Sistema de salud de México
Octavio Gómez Dantés, MC, MSP,(1) Sergio Sesma, Lic en Ec, M en Ec, (2)
Victor M. Becerril, Lic en Ec, M en Soc,(1) Felicia M. Knaul, PhD,(3)
Héctor Arreola, Lic en Ec, M en Ec,(4) Julio Frenk, MC, PhD.(3)
Gómez-Dantés O, Sesma S, Becerril VM,
Knaul FM, Arreola H, Frenk J.
Sistema de salud de México.
Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S220-S232.
Resumen
En este trabajo se describe el sistema mexicano de salud.
En la primera parte se discuten las condiciones de salud
de la población mexicana, con énfasis en los padecimientos
emergentes que constituyen las principales causas de muerte:
diabetes, enfermedades isquémicas del corazón, padecimientos
cerebrovasculares y cáncer. En la segunda parte se
describe la estructura básica del sistema: las instituciones que
lo conforman, la población a la que cubre, los beneficios que
reciben los afiliados de las distintas instituciones, las fuentes
de financiamiento del sistema, los niveles de protección financiera
alcanzados, los recursos físicos, materiales y humanos
con los que cuenta y las principales tareas de rectoría que
desarrollan la Secretaría de Salud y otros actores. También se
describen los mecanismos de participación de los ciudadanos
en la vigilancia y evaluación del desempeño del sistema y su
nivel de satisfacción con los servicios recibidos. La tercera
parte se dedica a discutir las innovaciones más recientes y
su impacto en la operación del sistema. Destaca la discusión
del recién creado Sistema de Protección Social en Salud y su
brazo operativo, el Seguro Popular de Salud. El trabajo concluye
con un análisis de los principales retos que enfrenta en
el corto y mediano plazo el sistema mexicano de salud.
Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; México
Gómez-Dantés O, Sesma S, Becerril VM,
Knaul FM, Arreola H, Frenk J.
The health system of Mexico.
Salud Publica Mex 2011;53 suppl 2:S220-S232.
Abstract
This paper describes the Mexican health system. In part
one, the health conditions of the Mexican population are
discussed, with emphasis in those emerging diseases that
are now the main causes of death, both in men and women:
diabetes, ischaemic heart disease, cerebrovascular diseases
and cancer. Part two is devoted to the description of the basic
structure of the system: its main institutions, the population
coverage, the health benefits of those affiliated to the different
heath institutions, its financial sources, the levels of financial
protection in health, the availability of physical, material and
human resources for health, and the stewardship functions
displayed by the Ministry of Health and other actors. This
part also discusses the role of citizens in the monitorization
and evaluation of the health system, as well as the levels of
satisfaction with the rendered health services. In part three
the most recent innovations and its impact on the performance
of the health system are discussed. Salient among
them are the System of Social Protection in Health and the
Popular Health Insurance. The paper concludes with a brief
analysis of the short- and middle-term challenges faced by
the Mexican health system.
Key words: health system; social security; Mexico
(1) Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(2) Comisión Nacional de Protección Social en Salud, México.
(3) Escuela de Salud Pública de Harvard, EUA.
(4) Fundación Mexicana para la Salud, México.
Fecha de aceptado: 31 de octubre de 2010
Solicitud de sobretiros: Dr. Octavio Gómez Dantés. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.
Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlan. 62100 Cuernavaca, Morelos
Correo electrónico: ocogomez@yahoo.com, octavio.gomez@insp.mx
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S221
Sistema de salud de México Artículo de revisión
Contexto
Demografía
México cuenta con una población de 106.6 millones de
habitantes (2008). La proporción de hombres (48.8%)
y mujeres (51.2%) prácticamente no ha variado en los
últimos años.1 Las proyecciones para 2030 estiman una
población de 120.9 millones con una tasa de crecimiento
anual de 0.69%.
Sector
Público
Privado
Seguridad Social
Seguro
Popular de
Salud
Aseguradoras
privadas
Proveedores privados
Secretaría de Salud, SESA
Fondos
Compradores
Proveedores
Usuarios
ISSSTE
IMSS
Secretaría de
Salud y SESA
IMSSOportunidades
Hospitales, clínicas y
médicos de estas
instituciones
Hospitales, clínicas
y médicos de estas
instituciones
Hospitales, clínicas
y médicos de este
programa
PEMEX
SEDENA
MARINA
Contribución
gubernamental
Contribución
del empleador
Contribución
de los trabajadores
Trabajadores
del sector
formal
Familias
de los
trabajadores
Jubilados Autoempleados, trabajadores del sector
informal y desempleados
Población con
capacidad de
pago
Cuotas de
recuperación
Contribución
del gobierno federal
Contribución de los
gobiernos estatales Individuos Empleadores
El sistema de salud de México está compuesto por dos sectores: público y privado. El sector público comprende a las instituciones de seguridad social [Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría
de la Defensa Nacional (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otros], que prestan servicios a los trabajadores del sector formal de la economía, y a las
instituciones que protegen o prestan servicios a la población sin seguridad social, dentro de las que se incluyen el Seguro Popular de Salud (SPS), la Secretaría de
Salud (SSa), los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O). El sector privado presta servicios a la población con capacidad
de pago. El financiamiento de las instituciones de seguridad social proviene de tres fuentes: contribuciones gubernamentales, contribuciones del empleador
(que en el caso del ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR es el mismo gobierno) y contribuciones de los empleados. Estas instituciones prestan sus servicios en
sus propias instalaciones y con su propio personal. Tanto la SSa como los SESA se financian con recursos del gobierno federal y los gobiernos estatales, además
de una pequeña contribución que pagan los usuarios al recibir la atención (cuotas de recuperación). La población de responsabilidad de la SSa y de los SESA
se atiende en las instalaciones de estas instituciones, que cuentan con su propio personal. El SPS se financia con recursos del gobierno federal, los gobiernos
estatales y cuotas familiares, y compra servicios de salud para sus afiliados a la SSa y a los SESA (y en algunas ocasiones a proveedores privados). Finalmente, el
sector privado se financia con los pagos que hacen los usuarios al momento de recibir la atención y con las primas de los seguros médicos privados, y ofrece
servicios en consultorios, clínicas y hospitales privados
El desarrollo demográfico reciente de México se
caracteriza por un descenso de la mortalidad general
(de 27 defunciones por 1000 habitantes en 1930 a 4.9
por 1000 en 2008), un incremento en la esperanza de
vida (de 34 años en 1930 a 75.1 años en 2008) y una disminución
de la fecundidad (de siete hijos por mujer en
edad reproductiva en los años sesenta a 2.1 en 2008).1
Estos tres fenómenos han dado lugar a un envejecimiento
poblacional, que supone una participación
creciente de los adultos mayores en la estructura de la
Artículo de revisión
S222 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
Gómez-Dantés O y col.
las infecciones comunes, los problemas reproductivos
y la desnutrición siguen estando presentes en las comunidades
con mayor marginación. En Guerrero, por
ejemplo, la tasa de mortalidad en menores de 5 años es
de 25.3 por 1000 menores de 5 años, mientras que en
Nuevo León es de sólo 13.1.8 La razón de mortalidad
materna en Oaxaca (100.2 muertes maternas por 100 000
nacimientos) es cuatro veces mayor que la registrada en
Tlaxcala (27.2).8 Finalmente, la tasa de mortalidad por
desnutrición en menores de 5 años es 24 veces mayor
en Oaxaca (19.6 por 100 000 niños menores de 5 años)
que en Nuevo León (0.8).8
Años de vida saludable perdidos
Con el propósito de medir todos los daños a la salud que
se producen en una sociedad, se han diseñando indicadores
que toman en consideración tanto las pérdidas
en salud producidas por muerte prematura como las
Cuadro I
Indicadores básicos, México, 2008
Población total 106 682 518
Esperanza de vida al nacer (años) 75.1
Esperanza de vida a los 60 años 21.2
Tasa de mortalidad general 4.9
Tasa de mortalidad infantil 15.2
Razón de mortalidad materna 57.0
Prevalencia de diabetes en adultos (2006)(%) 14.4
Prevalencia de hipertensión arterial
en adultos (2006)(%) 43.2
Proporción de partos atendidos por personal
calificado 94.0
Cobertura de vacunación del esquema básico (%)
En menores de 1 año
Entre 1 y 4 años
94.5
97.9
Población cubierta por la seguridad social 48 368 414
Población cubierta por el Seguro Popular de Salud 27 176 914
Población no asegurada 31 137 190
Gasto total en salud como porcentaje del PIB 5.9
Gasto total en salud per cápita* 890
Gasto público en salud como porcentaje del gasto
total en salud 46.7
Porcentaje de hogares con gastos catastróficos
por motivos de salud 2.4
Fuente: Referencias 6-14
*Dólares PPA (paridad de poder adquisitivo)
población. La base de esta estructura se está adelgazando
por el descenso de la participación de la población
de 0 a 5 años de edad, que en 2008 concentró al 9.19%
de la población y en 2050 concentrará sólo 6%.2 En
contraste, la población de adultos mayores muestra una
tasa de crecimiento superior a 4% anual que la llevará a
concentrar poco más de la cuarta parte de la población
nacional en 2050.3
México también experimentó un proceso de urbanización
en el que se ha visto involucrado prácticamente
todo el país. Más de 70% de la población es urbana y
35% (más de 37 millones de personas) habita en las
nueve zonas metropolitanas con más de un millón de
habitantes.2 La urbanización se asoció además a una
dispersión de la población que habita en comunidades
rurales. De poco menos de 55 000 localidades con menos
de 100 habitantes en 1970 se pasó a casi 140 000 en
2000, en donde habita poco más de 2% de la población
nacional.4
Condiciones de salud
El aumento de la esperanza de vida y la creciente exposición
a los llamados riesgos emergentes, relacionados
en su mayoría con estilos de vida poco saludables,
han modificado el cuadro de las principales causas de
muerte. México presenta una transición epidemiológica
que se caracteriza por el predominio cada vez mayor
de las enfermedades no transmisibles y las lesiones. A
mitad del siglo pasado, alrededor de 50% de los decesos
en el país se debían a infecciones comunes, problemas
reproductivos y padecimientos asociados a la desnutrición.
Hoy estas enfermedades concentran menos del
15% de los decesos, mientras que los padecimientos
no transmisibles y las lesiones son responsables de
poco menos de 75% y 11% de las muertes en el país,
respectivamente.5
En 1940 la principal causa de muerte en México eran
las infecciones gastrointestinales.15 Hoy ya no constituyen
una causa importante de defunción en la población
general. En contraste, la diabetes mellitus no apareció
dentro del cuadro de principales causas de muerte hasta
1990, pero hoy es la principal causa de defunción en
hombres y mujeres en todo el país (cuadros II y III), y
su prevalencia en adultos es de 14.4%, una de las más
altas del mundo.9
A diferencia de lo que sucedió en los países desarrollados,
en donde se produjo una clara sustitución de
las infecciones comunes y los problemas reproductivos
por las enfermedades no transmisibles y las lesiones,
en México hay un traslape de las enfermedades pre y
postransicionales. Las enfermedades no transmisibles
y las lesiones dominan el perfil de salud del país, pero
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S223
Sistema de salud de México Artículo de revisión
Cuadro II
Diez principales causas de muerte en mujeres, México, 2008
Número Tasa* %
1. Diabetes mellitus 39 939 73.67 16.74
2. Enfermedades isquémicas del corazón 25 994 47.95 10.90
3. Enfermedad cerebrovascular 15 857 29.25 6.65
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 8 994 16.59 3.77
5. Enfermedades hipertensivas 8 902 16.42 3.73
6. Infecciones respiratorias agudas bajas 7 024 12.96 2.94
7. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 6 972 12.86 2.92
8. Nefritis y nefrosis 5 814 10.72 2.44
9. Tumor maligno de la mama 4 835 8.92 2.03
10. Desnutrición calórico protéica 4 241 7.82 1.78
Causas mal definidas 5 185 9.56 2.17
Las demás causas 104 766 193.24 43.92
Total 238 523 439.95 100.0
No se incluyen las defunciones de sexo no especificado
*Tasas por 100 000 mujeres
Fuente: Referencias 16 y 17
Cuadro III
Diez principales causas de muerte en hombres, México, 2008
Número Tasa* %
1. Diabetes mellitus 35 697 68.04 11.87
2. Enfermedades isquémicas del corazón 33 804 64.43 11.24
3. Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 21 464 40.91 7.13
4. Enfermedad cerebrovascular 14 388 27.42 4.78
5. Agresiones (homicidios) 12 575 23.97 4.18
6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 11 590 22.09 3.85
7. Accidente de vehículo de motor (tránsito) 9 643 18.38 3.21
8. Infecciones respiratorias agudas bajas 8 088 15.42 2.69
9. Enfermedades hipertensivas 6 806 12.97 2.26
10. Nefritis y nefrosis 6 786 12.93 2.26
Causas mal definidas 5 319 10.14 1.77
Las demás causas 134 677 256.69 44.77
Total 300 837 573.39 100.0
No se incluyen las defunciones de sexo no especificado
*Tasas por 100 000 hombres
Fuente: Referencias 16 y 17
pérdidas por discapacidad. Uno de estos indicadores es
el de años de vida saludable (AVISA) perdidos.
En México los padecimientos que mayores pérdidas
de AVISA producen en mujeres son la depresión unipolar
mayor, la diabetes mellitus, las afecciones originadas
en el período perinatal, las anomalías congénitas, las
enfermedades isquémicas del corazón, la osteoartritis
y las cataratas. En hombres las afecciones que mayores
pérdidas de AVISA producen son las originadas en el
período perinatal, la cirrosis y otras enfermedades crónicas
del hígado, el consumo de alcohol, las agresiones
y homicidios, y los accidentes de tránsito.
Artículo de revisión
S224 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
Gómez-Dantés O y col.
Estructura y cobertura
El sistema mexicano de salud comprende dos sectores,
el público y el privado. Dentro del sector público se encuentran
las instituciones de seguridad social [Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de
la Defensa (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR)
y otros] y las instituciones y programas que atienden
a la población sin seguridad social [Secretaría de Salud
(SSa), Servicios Estatales de Salud (SESA), Programa
IMSS-Oportunidades (IMSS-O), Seguro Popular de Salud
(SPS)]. El sector privado comprende a las compañías aseguradoras
y los prestadores de servicios que trabajan en
consultorios, clínicas y hospitales privados, incluyendo a
los prestadores de servicios de medicina alternativa.
¿Quiénes son los beneficiarios?
De acuerdo con el artículo 4° de la Constitución Política
de México, la protección de la salud es un derecho de
todos los mexicanos. Sin embargo, no todos han podido
ejercer de manera efectiva este derecho. El sistema
mexicano de salud ofrece beneficios en salud muy diferentes
dependiendo de la población de que se trate.
En el país hay tres distintos grupos de beneficiarios de
las instituciones de salud:
• los trabajadores asalariados, los jubilados y sus familias;
• los autoempleados, trabajadores del sector informal,
desempleados y personas que se encuentran
fuera del mercado de trabajo, y sus familias, y
• la población con capacidad de pago.
Los trabajadores del sector formal de la economía,
activos y jubilados, y sus familias son los beneficiarios
de las instituciones de seguridad social, que cubren a
48.3 millones de personas. El IMSS cubre a más de 80%
de esta población y la atiende en sus propias unidades
con sus propios médicos y enfermeras. El ISSSTE da
cobertura a otro 18% de la población asegurada, también
en unidades y con recursos humanos propios. Por
su parte, los servicios médicos para los empleados de
PEMEX, SEDENA y SEMAR en conjunto se encargan
de proveer de servicios de salud a 1% de la población
con seguridad social en clínicas y hospitales de PEMEX
y las Fuerzas Armadas, y con médicos y enfermeras
propios.
El segundo grupo de usuarios incluye a los autoempleados,
los trabajadores del sector informal de
la economía, los desempleados y las personas que se
encuentran fuera del mercado de trabajo, así como sus
familiares y dependientes. Se trata de la población no
asalariada, que debe distinguirse de la población que
trabaja en el sector informal de la economía, que es sólo
una parte de aquel universo. Tradicionalmente, este
sector de la población había recurrido, para resolver
sus necesidades de salud, a los servicios de la SSa, los
SESA y el IMSS-O, y recibía servicios sobre una base
asistencial. En la primavera de 2003, el congreso aprobó
una reforma a la Ley General de Salud que dio origen al
Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y su brazo
operativo, el SPS. Este seguro entró en operación el 1°
de enero de 2004 y cubrirá en un lapso de siete años
a los mexicanos que habían quedado excluidos de la
seguridad social convencional. Junto con sus familias,
estos mexicanos representaban aproximadamente a la
mitad de la población del país. En 2008, el SPS contaba
con más de 27 millones de afiliados.20
Estas cifras nos indican que en México todavía
hay más de 30 millones de personas sin protección
social en salud. Esta población recurre, para atender
sus necesidades de salud, a los servicios de la SSa, los
SESA e IMSS-O. Alrededor de 24 millones se consideran
responsabilidad de la SSa y los SESA, y alrededor de
siete millones se atienden en las unidades del programa
IMSS-O.
Finalmente está la población que hace uso de los
servicios del sector privado, a través de planes privados
de seguro o pagos de bolsillo. Cabe destacar que tanto
las personas con seguridad social como los pobres del
campo y la ciudad que regularmente hacen uso de los
servicios de la SSa, los SESA o IMSS-O, utilizan también
los servicios de salud del sector privado, en particular
los servicios ambulatorios.
Diez hitos en la historia
del sistema mexicano de salud
1905 Inauguración del Hospital General de México
1917 Creación del Consejo de Salubridad General y el Departamento
de Salubridad Pública
1937 Creación de la Secretaría de Asistencia Pública
1943 Fusión del Departamento de Salubridad Pública y la Secretaría
de Asistencia Pública para crear la Secretaría de Salubridad y
Asistencia, hoy Secretaría de Salud, y creación del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el primero de los institutos
nacionales de salud, el Hospital Infantil de México
1953 Creación de la Asociación Mexicana de Hospitales
1960 Creación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE)
1979 Creación del Programa IMSS-COPLAMAR, hoy IMSSOportunidades
1985 Inicio de la descentralización de los servicios de salud para
población no asegurada, que concluye en 2000
1987 Creación del Instituto Nacional de Salud Pública
2003 Creación del Sistema de Protección Social en Salud, cuyo brazo
operativo es el Seguro Popular
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S225
Sistema de salud de México Artículo de revisión
¿En qué consisten los beneficios?
El IMSS cuenta con un régimen obligatorio, que protege
a la mayoría de sus afiliados, y un régimen voluntario.
El régimen obligatorio comprende cinco ramos básicos
de protección social: seguro de enfermedad y maternidad,
seguro de riesgos de trabajo, seguro de invalidez
y vida, seguro de retiro y vejez, prestaciones sociales y
seguro de guardería y otros. El seguro de enfermedades
y maternidad garantiza atención médica, quirúrgica,
farmacéutica y hospitalaria desde el primero hasta el
tercer nivel, ayuda para lactancia y subsidios por incapacidades
temporales. Las personas no asalariadas pueden
establecer un convenio voluntario con el IMSS a fin de
obtener parte de los beneficios médicos del seguro de
enfermedades y maternidad.
Los afiliados al ISSSTE, que son todos empleados
del gobierno y sus familias, y los pensionados y jubilados,
cuentan con un conjunto de beneficios similares a
los que ofrece el IMSS. Su seguro de salud garantiza el
acceso a servicios de medicina preventiva, maternidad,
atención médica, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica,
y de rehabilitación física y mental.
Los asegurados de PEMEX, SEDENA y SEMAR
cuentan con beneficios parecidos a los del IMSS e
ISSSTE, incluyendo atención médica, quirúrgica y hospitalaria
de primero, segundo y tercer niveles; cobertura
farmacéutica y de rehabilitación; seguro por riesgos de
trabajo, jubilación e invalidez.
El SPS garantiza el acceso a un paquete con alrededor
de 260 intervenciones de salud, con sus respectivos
medicamentos, que los afiliados reciben en las unidades
de los SESA. También ofrece un paquete de 18 intervenciones
de alto costo, dentro de las que se incluye el
tratamiento para cáncer en niños, cáncer cervicouterino,
cáncer de mama, VIH/Sida y cataratas.
La población no asegurada recibe en las unidades
de los SESA beneficios muy heterogéneos: servicios
ambulatorios básicos en los centros de salud rurales y
un conjunto más o menos amplio de intervenciones en
las grandes ciudades.
Por último, el IMSS-O ofrece servicios sobre todo
en zonas rurales a través de clínicas de primer nivel
y hospitales rurales de segundo nivel. La atención se
concentra en servicios de medicina general ambulatoria
y servicios hospitalarios materno-infantiles.
Financiamiento
¿Quién paga?
Los servicios de salud que prestan las instituciones de
seguridad social a sus afiliados se financian con contribuciones
del empleador (que en el caso del ISSSTE, PEMEX
y Fuerzas Armadas es el gobierno), contribuciones
del obrero o empleado y contribuciones del gobierno. La
SSa y los SESA se financian con recursos del gobierno
federal en su mayoría, gobiernos estatales y pagos que
los usuarios hacen al momento de recibir la atención. El
IMSS-O se financia con recursos del gobierno federal,
aunque lo opera el IMSS. El SPS se financia con contribuciones
del gobierno federal, los gobiernos estatales y
los individuos. Los hogares de menores recursos están
exentos de estos pagos. Con estos recursos, el SPS le
compra servicios para sus afiliados a los SESA.
¿A cuánto asciende el gasto en salud?
El gasto total en salud como porcentaje del PIB aumentó
de 5.1% en 2000 a 5.9% en 2008.21 Sucedió lo mismo con
el gasto per cápita en salud, que pasó de US$ppp 508
en 2000 a US$ppp 890 en 2008. El gasto en salud como
porcentaje del PIB está por debajo del promedio latinoamericano
(6.9%) y muy por debajo de lo que dedican a
la salud países como Argentina (9.8%), Colombia (7.4%),
Costa Rica (8.1%) y Uruguay (8.2%).14
Cuadro IV
Cobertura en salud, México, 2000 y 2008
2000 2008
Número % Número %
Población con seguridad social/1 48 361 713 49.1 48 368 414 45.3
Población con Seguro Popular/2 - - 27 176 914 25.5
Población no asegurada 50 076 844 50.9 31 137 190 29.2
Población total/1 98 438 557 100 106 682 518 100
Fuente: Referencias 18 y 19
Artículo de revisión
S226 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
Gómez-Dantés O y col.
En 2008 el gasto público en salud representó 46.7%
del gasto total en salud.14 Aunque lentamente, este porcentaje
se ha venido incrementando. En 1990 el gasto
público concentraba 40.4% del gasto total en salud.
En 2008 el gasto público en salud ascendió a 330 339
millones de pesos (alrededor de 30 mil millones de
dólares).20 La mayor parte de este gasto correspondió
a la SSa (45.2%), seguida del IMSS (42%) y el ISSSTE
(9.7%).
El gasto público per cápita en salud ascendió en
2007 a US$ppp 415.14 Existen, sin embargo, diferencias importantes
entre poblaciones. El gasto público per cápita
en salud en población con seguridad social es todavía
mayor que el gasto público per cápita en población sin
seguridad social.
En 2007, el gasto privado en salud concentró 54.6%
del gasto total en salud.14 Alrededor de 93% de este gasto
son pagos de bolsillo y 7% corresponde al pago de primas
de seguros médicos privados. En Argentina, Brasil,
Colombia y Uruguay el gasto de bolsillo concentra 41,
64, 42 y 31% del gasto privado. México presenta, por
lo tanto una de las cifras más altas de gasto de bolsillo
de la región. Este gasto expone a las familias a gastos
catastróficos y/o empobrecedores.
¿Con qué nivel de protección financiera cuentan
los mexicanos?
Como ya se mencionó, el alto porcentaje de gasto de bolsillo
de México expone a su población a gastos excesivos
por motivos de salud. En 2000 más de tres millones de
hogares mexicanos presentaron gastos catastróficos y/o
empobrecedores por motivos de salud. En 2006 esta cifra
se había reducido gracias a la implantación de diversos
programas sociales. Estudios recientes muestran que
los gastos excesivos (catastróficos y empobrecedores)
por motivos de salud disminuyeron de 4.1% (alrededor
de 2.6 millones de hogares) a 2.7% (alrededor de
1.8 millones de hogares) entre 2004 y 2008.8,21,22 Estos
mismos estudios indican que hay gran variación en la
prevalencia de estos gastos. En la población urbana,
3.92% de los hogares presentaron gastos catastróficos
por motivos de salud en 2008 contra sólo 2.05% en los
hogares urbanos. Los hogares que cuentan con seguro
Cuadro V
Arquitectura financiera de los seguros públicos de salud de México
Seguro público Aportadores
Seguro de enfermedades
y maternidad del IMSS
Estado
(cuota social)
• 13.9% de un salario mínimo
del DF
Patrón
(cuota patronal)
• 13.9% de un salario mínimo
del DF
• 6% de la diferencia entre el salario
base de cotización y tres veces el
salario mínimo del DF
Obrero / Empleado
(cuota obrera)
• 13.9% de un salario mínimo
del DF
• 2% de la diferencia entre el salario
base de cotización y tres veces el
salario mínimo del DF
Seguro de salud del ISSSTE Gobierno federal
(cuota social)
• 13.9% de un salario mínimo
del DF
Dependencias y entidades
(cuota patronal)
• 7.375% del salario base
Empleado
(cuota obrera)
• 2.75% del salario base
Seguro Popular de Salud (Sistema
de Protección Social en Salud)*
Estado
(cuota social)
• 3.92% de un salario mínimo
del DF‡
Gobierno estatal / Gobierno federal
• Aportación solidaria federal
(1.5 veces la cuota social)
• Aportación solidaria estatal
(0.5 veces la cuota social)
Individuo
(cuota por individuo, proporcional
a la condición socioeconómica
del individuo, siendo de cero para
las personas que se ubican en los
deciles I y II)
* Los recursos financieros del SPS se calculan por persona, no por familia, a diferencia de lo que sucede con las instituciones de seguridad social
‡ Hasta 2009 el SPS se financiaba con una cuota social, la contribución solidaria y la contribución familiar. La cuota social era equivalente a 15% de un salario
mínimo del Distrito Federal. Con la reforma a la Ley General de Salud de diciembre de 2009, la tercera contribución ya no es familiar sino individual, y la
cuota social por persona es equivalente a 3.92% de un salario mínimo del Distrito Federal
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S227
Sistema de salud de México Artículo de revisión
de salud presentaron una prevalencia de 2.67% contra
3.53% en los hogares que no cuentan con seguro de
salud. Finalmente, los hogares con adultos mayores
presentan una prevalencia de gastos catastróficos por
motivos de salud de 6.02%, que contrasta con la prevalencia
de los hogares que no cuentan ni con niños ni con
adultos mayores, que es de 1.36%.
Recursos
¿Con qué infraestructura y equipo se prestan
los servicios de salud?
En México hay 23 858 unidades de salud (2007), sin considerar
a los consultorios del sector privado; 4 354 son hospitales
y el resto unidades de atención ambulatoria.23
Del total de hospitales, 1 182 son públicos y 3 172
privados. Del total de hospitales públicos, 718 atienden a
la población sin seguridad social y el resto a la población
con seguridad social. Alrededor de 86% son hospitales
generales y el resto, hospitales de especialidad.
En el sector privado la gran mayoría de los hospitales
son maternidades muy pequeñas. Se calcula que
alrededor de 70% de las unidades privadas con servicios
de hospitalización tienen menos de 10 camas y apenas
6% cuentan con más de 25 camas.
Por lo que se refiere a las camas, el sector público
cuenta con 79 643 camas (2007).23 Esto arroja una razón de
0.75 camas por 1000 habitantes, inferior a la recomendada
por la OMS, que es una cama por 1000 habitantes.
En el país existen más de 19 000 unidades públicas
de atención ambulatoria. La gran mayoría pertenece a los
SESA (67%) y el IMSS-O (21%).24 Las instituciones públicas
de México cuentan con poco más de 3000 quirófanos
(2008), para una razón de 2.7 por 1000 habitantes.25
En el rubro de equipo de alta especialidad se hará
mención a los tomógrafos, los equipos de resonancia
magnética y los mastógrafos. Respecto a los tomógrafos,
México cuenta con 3.4 por millón de habitantes.26 La
razón promedio en los países de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) es
de 20.6 tomógrafos por millón de habitantes.26
El país cuenta además con 1.5 equipos de resonancia
magnética por millón de habitantes, cifra considerablemente
menor a la cifra promedio de los países de la
OCDE, que es de 9.8 por millón de habitantes.25,26
Por último, México cuenta con 267 mastógrafos en
el sector público, lo que arroja una disponibilidad de 9.3
mastógrafos por millón de mujeres de 25 años y más.26
Estos mastógrafos generan un promedio de 4.5 mamografías
por millón de habitantes. La cifra promedio de
mamografías en los países de la OCDE es de 19.9 por
millón de habitantes.26
¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?
A pesar de que en los últimos diez años se ha incrementado
la cantidad de recursos humanos empleados dentro
del sistema de salud, México todavía enfrenta
un déficit
relativo de médicos y enfermeras.
La tasa de médicos por 1000 habitantes a nivel
nacional es de 1.85, inferior al promedio de los países
miembros de la OCDE, que es de 3.0, y al de Argentina
(3.0) y Uruguay (3.7).26,27
El caso de las enfermeras es muy parecido. La tasa
de enfermeras por 1000 habitantes a nivel nacional es
de 2.2, inferior a la cifra promedio de los países de la
OCDE, y a la tasa de Uruguay, que es de 3.5.26,27
Las instituciones públicas cuentan con más de
650 000 trabajadores de la salud (2007). Alrededor de
171 000 son médicos en contacto con pacientes; 223 000
son enfermeras, y 85 000 son personal paramédico y
personal involucrado en servicios auxiliares de diagnóstico
y tratamiento, y 182 000 son personal de salud
clasificado como de “otro tipo”.28 No hay información
actualizada sobre el número de médicos y enfermeras que
trabajan en el sector privado.
¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel
de acceso a ellos?
En 2007 el gasto en medicamentos en México representó
24% del gasto total en salud, es decir, 1.4% del PIB.29 La
mayor parte de este gasto (75%) es gasto de bolsillo. El
IMSS concentra 47.9% del gasto público en medicamentos.
Le siguen las instituciones que atienden a la población
no asegurada (SSa, SESA e IMSS-O), con 26.8%.
Finalmente, el ISSSTE y PEMEX concentran 18.2 y 7%
del gasto público en medicamentos, respectivamente.
El volumen de medicamentos se encuentra dividido
casi en partes iguales entre el sector público y el privado.
Sin embargo el mercado privado está dominado por
las medicinas de patente, mientras que en el público
predominan los medicamentos genéricos. Esto explica
la gran diferencia en el gasto en ambos sectores. En
2008, alrededor de 86% de los medicamentos que se
consumieron en el país se produjeron localmente y el
resto se importó.
En 1998 se inició en el país un esfuerzo por promover
el uso de medicamentos genéricos intercambiables.
Esta iniciativa culmina con la aprobación de un acuerdo
que obliga a las instituciones públicas a comprar
medicamentos genéricos intercambiables siempre que
estén disponibles. En años recientes se aprobó una
disposición que obliga, en un lapso de cinco años, a
todos los productores de medicamentos a llevar a cabo
pruebas de bioequivalencias de sus productos.30 En el
Artículo de revisión
S228 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
Gómez-Dantés O y col.
mercado mexicano todavía circulan medicamentos que
no han demostrado dicha bioequivalencia. Se trata de
los llamados similares, que concentran 12% de las ventas
al menudeo.
El abasto de medicamentos en el sector público ha
mejorado sobre todo en las unidades de atención ambulatoria.
Existen, sin embargo, diferencias entre instituciones
y regiones. En 2006 las instituciones de seguridad social
presentaron porcentajes de surtimiento completo de
recetas en unidades ambulatorias superiores a 90%.31
Las unidades de los SESA que atienden a los afiliados
al Seguro Popular presentaron porcentajes de 89%. Los
SESA en general presentaron porcentajes de 79%. En
los SESA hay entidades que presentan porcentajes de
surtimiento completo de recetas superiores a 95% y
entidades que presentan porcentajes inferiores a 70%.
A nivel hospitalario, una encuesta nacional realizada
en 2009 mostró niveles de abasto de medicamentos
esenciales en farmacias y almacenes hospitalarios para
todo el sector público de 82%.8
¿Quién genera la información y quién produce
la investigación?
La concentración de la información en salud en México
es responsabilidad de la Dirección General de Información
en Salud de la SSa.32 A través del Sistema Nacional
de Información en Salud (SINAIS), publica información
sobre nacimientos, muertes, casos de enfermedad,
recursos financieros, recursos humanos, recursos materiales,
infraestructura y servicios. El SINAIS incluye
varios subsistemas. Destacan dentro de ellos el Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), el
Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH)
y el Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales en Salud
(SICUENTAS)
Por lo que toca a la investigación, el sistema de
salud mexicano cuenta con 12 Institutos Nacionales de
Salud y diversos centros de investigación del IMSS en
donde trabajan alrededor de 1 200 investigadores de
tiempo completo. En estos centros se hace investigación
en biomedicina, medicina clínica y salud pública.
Rectoría
¿Quién pone orden en el sector salud y cómo se regula
la atención?
El gobierno federal, a través de la SSa, tiene como principal
tarea la rectoría del sistema, que incluye la planeación
estratégica del sector, la definición de prioridades,
la coordinación intra e intersectorial, las actividades de
regulación de la atención a la salud y regulación sanitaria,
y la evaluación de servicios, programas, políticas,
instituciones y sistemas. Algunas de estas tareas, como
la regulación de la atención a la salud, las desarrolla
en colaboración con diversos cuerpos profesionales e
instituciones de la sociedad civil.
Por lo que se refiere a la regulación de la atención a
la salud, México cuenta con mecanismos para la acreditación
de escuelas y facultades de medicina y enfermería;
la titulación y certificación de médicos y enfermeras; la
acreditación y certificación de unidades de atención, e
instancias de conciliación y arbitraje, y judiciales, para
lidiar con las controversias que pudieran surgir entre los
usuarios y los proveedores de atención a la salud.
En México hay alrededor de 80 escuelas y facultades
de medicina, de las cuales 74 están afiliadas a la Asociación
Nacional de Facultades y Escuelas de Medicina
(ANFEM). De estas últimas, 44 están acreditadas ante el
Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación
Médica, reconocido por el Consejo para la Acreditación
de la Educación Superior (COPAES).33,34
La acreditación de la enseñanza de enfermería está
en manos del Consejo Mexicano para la Acreditación
y Certificación de la Enfermería (COMACE), también
reconocido por el COPAES. En México existen alrededor
de 600 programas de capacitación de enfermería, muy
pocos de los cuales están acreditados.
La certificación de los recursos humanos para la
salud ha sido tradicionalmente una responsabilidad de
las instituciones de educación superior y la Dirección
General de Profesiones de la Secretaría de Educación
Pública. Para ejercer su profesión, los médicos deben
contar con un título expedido por una institución educativa
y una cédula que emite la Dirección General de
Profesiones.
La certificación de los especialistas es responsabilidad
de los consejos de las diversas especialidades
médicas, coordinados por la Academia Nacional de
Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía.
La certificación de enfermeras todavía no está
completamente instaurada, pero el Colegio Nacional
de Enfermeras, la Federación Mexicana de Asociaciones
de Facultades
y Escuelas de Enfermería, el Colegio
Mexicano
de Licenciados en Enfermería y el Colegio de
Enfermeros Militares están diseñando un sistema para
la certificación de estos profesionales.
La acreditación de los hospitales, que está a cargo
del Consejo de Salubridad General desde 1999, ha avanzado
con cierta lentitud.35 A fines de 2009 sólo había en
el país 256 establecimientos de atención a la salud con
certificado vigente.
Lo que sí ha avanzado con cierta celeridad ha sido la
acreditación de las unidades que atienden a los afiliados
al SPS.36 La Ley General de Salud establece que todas
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S229
Sistema de salud de México Artículo de revisión
las unidades que prestan atención a los afiliados a este
seguro deben acreditarse de acuerdo con ciertos criterios
de calidad, capacidad y seguridad. En el momento
actual hay 265 hospitales y 6 612 unidades de atención
ambulatoria acreditadas, que representan 37 y 38% de
los hospitales y unidades ambulatorias que atienden a
la población sin seguridad social, respectivamente.
En 1996 se creó la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (CONAMED), su objetivo es resolver las controversias
entre los proveedores de atención y los pacientes
a través de la conciliación y el arbitraje.37 En caso de que
los procesos de conciliación y arbitraje no resuelvan las
diferencias entre proveedores y usuarios, estos pueden
recurrir a los tribunales civiles y penales.
¿Quién vigila las actividades que impactan la salud?
La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos
Sanitarios (COFEPRIS), es la encargada de proteger a la
población de los eventos exógenos que ponen en riesgo la
salud o la vida humana como resultado de la exposición
a factores biológicos, químicos o físicos presentes en el
medio ambiente o en los productos o servicios que se
consumen.38 La COFEPRIS es una agencia de la SSa con
autonomía técnica, administrativa y operativa encargada
de realizar tareas de regulación, control y fomento sanitario.
Es responsable, entre otras actividades, de controlar y
vigilar los establecimientos de salud; prevenir y controlar
los factores ambientales; promover el saneamiento básico
y la salud ocupacional; controlar los riesgos sanitarios
de productos y servicios; realizar el control sanitario del
proceso, uso, mantenimiento, importación, exportación y
disposición final de equipos e insumos médicos; regular
desde el punto de vista sanitario la publicidad de actividades,
productos y servicios;
controlar la disposición
de órganos, tejidos y sus componentes, y las donaciones
y trasplantes de órganos, tejidos y células de seres humanos.
También vigila la inocuidad
de los alimentos y
la calidad bacteriológica y fisicoquímica del agua para
consumo humano, y garantiza la calidad, seguridad y
eficacia de los medicamentos que se producen y venden
en el mercado.
¿Quién evalúa?
La Dirección General de Evaluación del Desempeño
de la SSa es la encargada de evaluar el desempeño de
los sistemas nacional y estatales de salud, los programas
prioritarios, y los servicios personales y de salud
pública.39 Los resultados de sus actividades los publica
en Rendición de Cuentas, un informe anual que da seguimiento
a los compromisos establecidos en el Programa
Nacional de Salud 2007-2012 y una serie de informes
en los que se presentan los productos de evaluaciones
comparativas de los sistemas estatales de salud y de las
diferentes instituciones de salud.
Voz de los usuarios
¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión
y evaluación del sistema?
En 2001 se lanzó en México la Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud, cuyos objetivos eran
promover un trato digno de los usuarios de los servicios
de salud, mejorar los aspectos técnicos de la atención
y garantizar el abasto oportuno de medicamentos. La
Cruzada también se propuso recuperar la confianza de
la población en las instituciones. Fue así que se diseñó
un mecanismo que faculta a ciertos grupos y organizaciones
de la sociedad civil que gozan de prestigio y
credibilidad para visitar las unidades de atención a la
salud y avalar las acciones a favor del trato digno y la
mejora de la calidad de la atención que en ellas se llevan
a cabo. El llamado “aval ciudadano” puede además
exigir resultados, dado el conocimiento que tiene de la
realidad institucional, hacer recomendaciones factibles
y, cuando procede, destacar los aspectos positivos del
funcionamiento de las instituciones del sector salud.
¿Cómo perciben los usuarios la calidad de la atención
a la salud?
La satisfacción de los usuarios con los servicios ambulatorios
y hospitalarios se ha podido medir a través de
diversas encuestas recientes (ENSA 2000, ENSANUT
2006, ENSATA 2004, 2005 y 2009).
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006
indica que 81% de los usuarios de los servicios de salud
en México califican la calidad de la atención como “buena”
o “muy buena”.40 PEMEX y SEDENA presentan los
porcentajes de aprobación más altos: 96.6%, seguidas
por las instituciones privadas, con 91%. Una encuesta
llevada a cabo en 2009 por el IMSS indica que 77% de
sus afiliados se manifiestan “satisfechos” o “muy satisfechos”
con los servicios que reciben y 85% recomendaría
su unidad regular de atención.41
Los tiempos de espera en instituciones públicas tienden
a ser muy largos. Para recibir atención ambulatoria
el IMSS presenta un tiempo promedio de espera de 91
minutos contra 63 minutos en el IMSS-O. En las instituciones
privadas el tiempo promedio de espera es de 30
minutos. Los tiempos de espera en servicios de urgencias
son mejores. Alrededor de 70% de los usuarios esperan
menos de 15 minutos para recibir atención, aunque 13%
esperan más de una hora. Una queja común entre los
Artículo de revisión
S230 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
Gómez-Dantés O y col.
usuarios de los servicios públicos se relaciona con los
largos periodos de espera para cirugías electivas.
Innovaciones
¿Qué innovaciones recientes se han implantado?
La innovación más reciente del sistema mexicano de
salud es la creación del SPSS, cuyo brazo operativo es
el Seguro Popular de Salud. Este seguro cubrirá en un
lapso de siete años a todos los mexicanos que habían
quedado excluidos de la seguridad social convencional.
El SPS garantiza el acceso a alrededor de 260 intervenciones
esenciales y 18 intervenciones de alto costo.
La SSa ha señalado que la segmentación del sistema
mexicano de salud y las transiciones epidemiológica y
demográfica por las que atraviesa el país dieron lugar a
cinco grandes desequilibrios financieros que demandaban
una reforma estructural: a) de nivel; b); de origen;
c) de distribución; d) de esfuerzo estatal, y e) de destino
de los recursos.
La inversión en salud era insuficiente para atender
los retos que planteaban las transiciones demográfica y
epidemiológica, que suponen un creciente predominio
de las enfermedades no transmisibles.
El desequilibrio en el origen se refiere al peso
relativo del gasto público en el gasto total en salud.
En México, más de la mitad de los recursos para la
salud en 2001 eran privados y, en su mayoría, gasto
de bolsillo.
La segmentación del sistema también había favorecido
la concentración de los recursos para la salud en
las instituciones de seguridad social. El gobierno federal
asignaba 2. 5 veces más recursos per cápita a la población
asegurada que a la población no asegurada.
La descentralización de los servicios de salud
representó un avance, pero no se acompañó de reglas
financieras claras que estipularan la corresponsabilidad
de los distintos niveles de gobierno. Esto se reflejó en
las abismales diferencias que se registraban entre los
estados en materia de contribución estatal a la salud.
Por último está el desequilibrio en el destino de los
recursos. El sector salud dedicaba cada vez más recursos
al pago de la nómina y cada vez menos recursos al gasto
de inversión.
De acuerdo con la SSa, la creación del SPSS permitiría
eliminar los desequilibrios que le dieron origen
al incrementar la inversión en salud por lo menos al
promedio latinoamericano; modificar la composición
de las fuentes de financiamiento en salud; mejorar la
equidad en la distribución de los recursos públicos;
incrementar el compromiso de los gobiernos estatales
con el financiamiento de la atención a la salud de las
familias afiliadas al SPS, y asignar recursos crecientes a
la construcción de infraestructura.
¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes?
El SPS está produciendo resultados positivos.42 En primer
lugar el gasto en salud, como porcentaje del PIB, creció
de 5.1 % en 2000 a 5.9% en 2008. La mayor parte de este
aumento fue consecuencia directa de la movilización de
recursos públicos adicionales vinculados con la reforma.
El fortalecimiento del financiamiento público también
está cerrando la brecha en términos de las asignaciones
per cápita entre la población sin seguridad social (incluidos
los afiliados al SPS) y la población cubierta por la
seguridad social. Las inequidades en la distribución de
los recursos públicos entre los estados también se han
reducido. Lo mismo sucedió con la desigualdad en las
contribuciones estatales para financiar la salud. Finalmente,
la proporción de recursos públicos asignados a la
inversión en infraestructura está aumentando.
La movilización de recursos públicos adicionales
se ha reflejado en una considerable ampliación de la
protección social en salud, de los recursos humanos
para la salud, de los insumos disponibles, incluyendo
los medicamentos, y de la infraestructura en salud. Entre
2001 y 2006 se construyeron en el sector público 1 054
clínicas, 124 hospitales generales y 10 hospitales de alta
especialidad.
Las evaluaciones externas que se han hecho del SPS
indican que son las familias más pobres las que se han
afiliado preferentemente a este seguro; la utilización
de servicios tanto ambulatorios como hospitalarios es
mayor entre la población afiliada al SPS que entre la
población no asegurada, y se ha extendido la cobertura
efectiva de diversas intervenciones, incluidas la vacunación,
la atención del parto por personal calificado,
la detección del cáncer cervicouterino y el tratamiento
de la hipertensión, entre otras.43,44 La evaluación de
impacto de este mismo seguro, realizada por un equipo
de la Universidad de Harvard y el Instituto Nacional
de Salud Pública de México, haciendo uso de un diseño
experimental, mostró mejoras en los niveles de protección
financiera en las familias que cuentan con el Seguro
Popular.45
¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema de salud?
Las reformas recientes han generado avances importantes,
pero todavía persisten diversos retos. En primer
lugar, se requieren recursos públicos adicionales –cuya
disponibilidad dependerá básicamente de una reforma
fiscal– tanto para seguir reemplazando el gasto de bolsillo
como para satisfacer la costosa demanda asociada
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S231
Sistema de salud de México Artículo de revisión
con la transición epidemiológica, especialmente de
intervenciones hospitalarias de alta complejidad. Esto
último es particularmente cierto para la población afiliada
al SPS, que cubre un número todavía reducido de
intervenciones de alto costo.
También será necesario seguir mejorando la distribución
de los recursos públicos entre poblaciones y estados,
y garantizar un mayor compromiso presupuestal
por parte de las autoridades locales.
Otro desafío en materia financiera será alcanzar el
equilibrio correcto entre las inversiones adicionales en
promoción de la salud y prevención de enfermedades,
por un lado, y los servicios curativos, por el otro.
Es necesario asimismo aumentar la orientación al
cliente y la capacidad de respuesta del sistema de salud
sobre todo considerando las crecientes expectativas,
tanto de pacientes como de prestadores de servicios,
generadas por el proceso de democratización del país
y por la reforma misma.
Finalmente, es urgente fortalecer la oferta de servicios
en las zonas más marginadas del país para ampliar
el acceso regular a una atención integral de la salud de
las poblaciones más pobres, en particular de las comunidades
indígenas.
En términos más generales, el mayor reto del actual
sistema mexicano de salud es buscar alternativas para
fortalecer su integración, de tal manera que se garantice
un paquete común de beneficios a todas las personas,
se reduzcan los altos costos de transacción inherentes a
un sistema segmentado y se logre finalmente el ejercicio
universal e igualitario del derecho a la protección de la
salud.
Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener
conflicto de intereses.
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Artículo de revisión
S232 salud
